Utama Infertilitas

Amniotomi. Kapan tusukan kandung kemih yang dibutuhkan dan apakah itu sakit?

Amniotomi adalah operasi obstetri - pecahnya kandung kemih janin secara buatan. Biasanya, pembukaan kandung kemih janin terjadi dengan sendirinya dengan pembukaan penuh serviks. Melahirkan juga bisa dimulai dengan aliran air..

Kami menekankan bahwa ini adalah operasi, dan dilakukan secara ketat sesuai dengan indikasi.

Sebelum melakukan amniotomi, dokter dengan hati-hati menilai validitas intervensi ini. Untuk memperjelas mengapa operasi ini diperlukan, kami akan membahas secara terperinci tentang indikasi amniotomi.

Indikasi untuk itu dapat terjadi selama kehamilan dan saat melahirkan.

Indikasi selama kehamilan:

Kehamilan utama. Pada saat yang sama, fungsi plasenta memburuk, hipoksia janin dapat terjadi, risiko komplikasi kelahiran yang akan datang meningkat baik untuk ibu dan janin;

Hipertensi arteri, preeklampsia. Dalam kasus kehamilan jangka penuh dengan efek terapi antihipertensi yang tidak mencukupi, untuk mencegah peningkatan keparahan preeklampsia, keputusan dibuat untuk melakukan amniotomi;

· Ketidakcukupan janin, sindrom retardasi pertumbuhan janin, tanda-tanda hipoksia intrauterin kronis;

· Polihidramnion dan oligohidramnion terdeteksi oleh ultrasonografi;

· Penyakit ekstragenital secara bersamaan: diabetes mellitus, penyakit pada sistem saraf, penyakit bronkopulmoner dan kardiovaskular, penyakit ginjal dan saluran kemih;

· Periode awal patologis. Kondisi ini berkembang dengan nyeri yang berkepanjangan (selama beberapa hari) di perut bagian bawah, disertai dengan nyeri kram yang tidak teratur dan tidak efektif. Dalam pengobatan periode awal patologis, berbagai obat dan non-obat digunakan. Salah satu cara untuk menyebabkan persalinan normal adalah amniotomi, asalkan saluran kelahiran disiapkan;

· Risiko tinggi perdarahan pada persalinan tahap ketiga atau pada periode awal pascapersalinan: kelahiran berulang yang akan datang, adanya fibroid rahim, dugaan ukuran besar janin. Kelahiran seperti itu harus diprogram karena memerlukan partisipasi dari beberapa dokter kandungan dan ginekolog.

Kita sering berbicara tentang kesiapan saluran kelahiran. Bagaimana cara menentukannya? Seberapa banyak saluran kelahiran siap untuk melahirkan, hanya dapat dinilai oleh dokter selama pemeriksaan.

Indikasi untuk membuka kandung kemih janin setelah persalinan:

· Lemahnya tenaga kerja. Pada saat yang sama, kontraksi tidak meningkat dari waktu ke waktu, tetapi melemah. Pembukaan serviks melambat, dan persalinan tertunda. Dimungkinkan untuk mengidentifikasi kelemahan persalinan selama studi tentang sifat kontraksi menurut data pemantauan, serta menurut hasil pemeriksaan - tidak adanya pengungkapan serviks untuk periode waktu tertentu;

· Kandung kemih janin datar. Biasanya, sekitar 200 ml cairan ketuban ada di depan kepala, dan kandung kemih janin seperti itu selama kontraksi memberi tekanan pada serviks, berkontribusi pada pembukaannya. Tetapi kadang-kadang, yang paling sering terjadi dengan oligohidramnion, hanya 5 hingga 10 ml cairan ketuban yang terkandung di depan kepala, dan selaputnya kencang di kepala, yang mengarah pada perkembangan kelemahan dan diskoordinasi persalinan. Untuk menormalkan persalinan, perlu untuk menghasilkan amniotomi;

Posisi plasenta rendah. Pada saat yang sama, kepala janin, yang telah turun setelah aliran air, menekan tepi plasenta, dan, dengan demikian, mencegah pelepasan prematur plasenta.

Karena MONIIAG mengandung kelompok hamil dengan risiko ibu dan perinatal yang tinggi, sebagian besar kelahiran di lembaga kami diprogram, oleh karena itu, dengan jangka waktu penuh dan kesiapan saluran kelahiran yang cukup, otopsi dilakukan.

'' Mari kita melakukan terobosan. '' Mengapa membuka kandung kemih janin?

Pembukaan buatan kandung kemih janin sering menyebabkan kekhawatiran pada wanita menunggu kelahiran bayi.

Lyudmila Petrova dokter kandungan-ginekolog, kandidat ilmu kedokteran, bekerja di Lembaga Penelitian Obstetri dan Ginekologi Ott, St. Petersburg

Pembukaan buatan kandung kemih janin, atau amniotomi, sering menyebabkan beberapa kekhawatiran pada wanita yang menunggu kelahiran bayi. Tidak setiap pasien di ruang bersalin memahami arti dari prosedur ini: mengapa membuka kandung kemih janin jika air keluar saat melahirkan? Mari kita coba meyakinkan ibu hamil dan menjawab pertanyaan ini.

Amniotomi dibagi menjadi tiga jenis sesuai dengan tugas dan waktu. Amniotomi prematur digunakan untuk menyebabkan persalinan. Amniotomi dini dan lambat mungkin diperlukan selama persalinan..

Amniotomi prematur

Amniotomi dini disebut sebagai salah satu cara untuk mengakhiri kehamilan sebelum persalinan spontan dimulai. Penggunaan amniotomi untuk tujuan induksi persalinan berarti onset persalinan segera: begitu selaput dibuka, tidak ada jalan untuk kembali. Selama kehamilan, dokter kandungan dipaksa untuk memulai aktivitas persalinan paling sering lebih cepat dari jadwal, pada berbagai tahap kehamilan, termasuk pada minggu terakhir sebelum terjadinya aktivitas persalinan spontan di pihak ibu dan janin - ini adalah persalinan yang diinduksi. Indikasi untuk amniotomi dapat meliputi:

  • suatu bentuk parah dari gestosis lanjut pada wanita hamil, ketika edema, tekanan darah tinggi, perubahan dalam tes urin tidak dapat diperbaiki dengan obat-obatan, kondisi ibu dan janin tetap tidak memuaskan, meskipun telah dirawat;
  • penyakit ibu (patologi kardiovaskular, diabetes mellitus, penyakit hati, penyakit paru-paru kronis, dll.);
  • kehamilan post-term;
  • peningkatan polihidramnion akut dengan fenomena insufisiensi kardiopulmoner wanita hamil;
  • kemunduran janin karena berbagai alasan.

Dalam kasus lain, amniotomi prematur untuk tujuan induksi persalinan dilakukan tepat waktu tanpa indikasi medis, ketika janin telah mencapai kematangan penuh, dan tidak ada tanda-tanda persalinan spontan. Eksitasi persalinan profilaksis ini dengan amniotomi selama kehamilan normal disebut proses persalinan..

Salah satu kondisi yang memungkinkan untuk penggunaan amniotomi untuk tujuan induksi persalinan adalah adanya tanda-tanda yang dinyatakan secara optimal tentang kesiapan wanita untuk melahirkan di 70-80% kasus pada masa kehamilan penuh, ketika serviks telah “matang” (pendek, lunak, sedikit terbuka, terletak di pusat kecil). panggul), persalinan dapat disebabkan oleh hanya satu amniotomi tanpa menggunakan obat yang merangsang kontraksi rahim (oksitosin, prostaglandin).

Amniotomi prematur dengan tidak adanya atau tidak cukupnya tanda-tanda kesiapan untuk melahirkan tidak selalu mengarah pada perkembangan aktivitas persalinan yang memadai - sebagai aturan, persalinan berlarut-larut, memerlukan pemberian obat, ada risiko kesenjangan anhidrat, infeksi saluran kelahiran dan janin, sesak napas (penghentian pasokan oksigen) ) dan cedera lahir pada janin.

Persalinan terprogram, tersebar luas di tahun 90-an, saat ini dipraktekkan lebih jarang karena tidak hanya komplikasi yang mungkin (anomali penyisipan kepala, pelanggaran aktivitas kontraktil uterus, perdarahan setelah melahirkan), tetapi terutama karena kecenderungan perjalanan alami kehamilan dan persalinan..

Amniotomi dini

Selama persalinan, kebutuhan untuk amniotomi dini dapat terjadi - ini dilakukan ketika pembukaan serviks masih kecil. Kami mencantumkan indikasi untuk penggunaannya.

  1. Kasus-kasus ketika percepatan persalinan diperlukan:
    • dengan aktivitas persalinan yang lemah (ada hubungan erat antara rendahnya kontraktilitas uterus dan lambatnya proses persalinan pada setiap tahap periode pertama dan kedua), Pembukaan awal kandung kemih janin menyebabkan peningkatan produksi dan pelepasan prostaglandin - zat aktif fisiologis aktif. Prostaglandin menyebabkan kontraksi uterus, dan juga berkontribusi pada peningkatan aktivitas uterus saat melahirkan;
    • dengan kandung kemih janin yang cacat secara fungsional ("datar" atau "lamban"). Volume air depan yang biasa terletak di depan kepala janin adalah hingga 200 ml. Jika air depan langka, seperti yang terjadi pada oligohidramnion, membran direntangkan pada kepala janin ("kandung kemih janin datar"). Penurunan volume cairan ketuban dalam banyak kasus dikaitkan dengan adanya malformasi sistem urin janin, ketika overtaxing, penurunan jumlah cairan ketuban menjadi 50-100 ml juga diamati.Jika terjadi kebocoran air selama pecahnya lateral kandung kemih janin, selaput menggantung dengan lemas. Gelembung seperti itu ("datar", atau "lamban") tidak memenuhi fungsinya sebagai "irisan hidrolik" dalam pembukaan serviks, yang juga merupakan alasan lambatnya kemajuan persalinan;
    • dengan polihidramnion karena jumlah besar cairan ketuban, rahim terlalu meregang, kontraksinya lemah, lebih dari setengah kasus, penyebab polihidramnion masih belum jelas. Polihidramnion bukan hanya penyakit amnion (selaput) - ia dapat dikaitkan dengan penyakit ibu (diabetes mellitus, penyakit radang sistem genitourinari), dengan perkembangan penyakit janin (penyakit hemolitik atau adanya berbagai cacat dan kelainan kromosom). Sifat polihidramnion yang infeksius dimungkinkan dalam kasus penyakit ibu dengan sifilis, rubella, toksoplasmosis, influenza, dll. Amniotomi dini dengan polihidramnion menghasilkan penurunan volume uterus, mengakibatkan kontraksi rahim menjadi lebih kuat..
  2. Penggunaan amniotomi untuk tujuan terapi hari pencapaian:
    • efek hemostatik (hemostatik) dalam kasus perdarahan terkait dengan presentasi parsial atau perlekatan plasenta yang rendah, yaitu, dalam kasus di mana plasenta menempel dekat dengan pintu keluar dari rahim. Jaringan plasenta tidak mampu melakukan peregangan, membran selama kontraksi memerlukan tepi plasenta. Akibatnya, sebagian plasenta terlepas dari dinding rahim yang mendasarinya, yang mengarah pada pelanggaran integritas pembuluh darah di lokasi plasenta dan perdarahan. Setelah amniotomi, dinding segmen bawah uterus, bersama dengan membran dan plasenta, bergerak ke atas, plasenta tidak lagi terkelupas, sehingga perdarahan berhenti. Bagian yang mendasari janin turun ke pintu masuk panggul menekan bagian plasenta yang berdarah ke dinding rahim dan dinding panggul dan dengan demikian juga membantu menghentikan pendarahan;
    • efek hipotensi - menurunkan tekanan darah saat melahirkan pada wanita dengan toksikosis lanjut (preeklampsia), serta dengan hipertensi. Dalam hal ini, rahim menurun volumenya setelah amniotomi mengurangi tekanan pada pembuluh darah besar, tekanan darah menurun.
  3. Adanya indikasi pada bagian janin, jika, dengan metode pemeriksaan tambahan saat melahirkan, tanda-tanda yang diidentifikasi yang mengancam kehidupan janin:
    • deteksi cairan ketuban hijau (dicampur dengan meconium) selama amnioskopi, pemeriksaan cairan ketuban melalui cangkang dengan perangkat optik - ini menunjukkan bahwa janin kekurangan oksigen;
    • gangguan aliran darah di pembuluh darah tali pusat menurut Dopplerometry;
    • tipe patologis dari kurva cardiotocogram janin yang tidak memerlukan operasi sesar.

Amniotomi yang terlambat

Kadang-kadang, meskipun pembukaan penuh faring rahim, kandung kemih janin tetap utuh dan periode pengasingan berlanjut ketika perairan depan belum surut. Penyebab patologi ini mungkin sebagai berikut:

  • kepadatan membran yang berlebihan mencegah pembukaan tepat waktu di bawah tekanan tekanan intrauterin;
  • elastisitas yang berlebihan dari selaput mengarah pada fakta bahwa kandung kemih janin menjadi lebih tipis dan mengisi bagian penting dari vagina, dan kadang-kadang meninggalkan vagina ke luar;
  • dengan gelembung "datar" dengan sedikit atau sedikit air depan, selaput diregangkan pada kepala janin dan tidak dapat membuka sendiri,

Dalam kasus-kasus ini, periode pengasingan (yang kedua, periode kelahiran paksa) tertunda. Kandung kemih janin yang tidak terbuka mengganggu pemasukan kepala ke dalam pelvis dan menarik bagian membran yang menutupi, plasenta mulai terkelupas dari tempat tidurnya - keluarnya darah berdarah. Dalam kasus yang jarang terjadi, seorang anak dapat dilahirkan dalam kandung kemih janin dengan plasenta terpisah (orang mengatakan kasus seperti itu: "lahir dalam baju"), sebagai aturan, dalam keadaan sesak napas. Untuk mencegah komplikasi tersebut, mereka menggunakan amniotomi yang terlambat pada tahap persalinan kedua. Setelah diseksi kandung kemih janin dan aliran air, persalinan diintensifkan, gerakan translasi janin di sepanjang jalan lahir dimulai.

Amniotomi Prosedur

Setelah merawat alat kelamin luar, dokter memasukkan indeks dan jari tengah ke dalam faring rahim leher rahim sampai bersentuhan dengan kandung kemih janin. Selama proses kelahiran, ini biasanya dilakukan pada ketinggian kontraksi dengan ketegangan tertinggi pada kandung kemih ketika secara manual diterima dengan menekan kandung kemih saat menggunakan secara manual dengan menekan kandung kemih ke atas atau menggunakan instrumen dengan kandung kemih. dengan kait tajam di ujungnya, selaput janin dibuka, setelah itu dokter kandungan melebarkan selaput janin ke sisi dengan jari-jarinya. Manipulasi itu tidak menyakitkan, karena tidak ada ujung saraf di membran.

Pada saat amniotomi, dokter mengevaluasi warna air: kondisi ini dapat digunakan untuk menilai kondisi janin. Biasanya, airnya jernih, tetapi jika airnya berwarna hijau, ini menunjukkan bahwa bayi kekurangan oksigen, yang, pada gilirannya, menyebabkan relaksasi otot-otot obstruktif usus, dan kotoran asli bercampur dengan cairan ketuban. Cairan ketuban kuning menunjukkan penyakit yang berkembang pada janin dengan ketidakcocokan darah ibu dan janin dengan rhesus atau golongan darah..

Untungnya, komplikasi serius amniotomi jarang terjadi. Namun, manipulasi ini dapat disertai dengan konsekuensi yang tidak diinginkan: nyeri dan ketidaknyamanan, infeksi, detak jantung janin terganggu, prolaps tali pusat atau bagian kecil janin (tangan atau kaki), serta pendarahan dari pembuluh buah di membran, dari serviks atau dari tempat pemasangan plasenta (detasemen parsial) plasenta).

Membuka kandung kemih janin hanya digunakan jika perlu, manipulasi dilakukan dengan persetujuan wanita. Karena, sebagaimana telah disebutkan, kandung kemih janin memainkan peran protektif, termasuk melindungi janin dan rahim dari infeksi, tidak lebih dari satu hari harus berlalu sejak saat cairan ketuban keluar. Saat ini, batas waktu menjadi semakin ketat, dan diyakini bahwa perlindungan yang lebih andal terhadap infeksi janin dan uterus adalah durasi interval anhidrat tidak lebih dari 12 jam..

Untuk pertanyaan medis, pastikan untuk berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter Anda.

Amniotomi saat melahirkan: indikasi dan konsekuensi

Sekitar 7-10% wanita di rumah sakit menjalani amniotomi. Wanita hamil yang pertama kali mendengar tentang manipulasi ini, takut. Pertanyaan alami muncul: amniotomi, apa itu? Apakah berbahaya bagi anak? Tidak tahu untuk apa prosedur ini, banyak ibu hamil yang sudah dikonfigurasikan sebelumnya secara negatif. Informasi tentang indikasi, kontraindikasi dan kemungkinan konsekuensi amniotomi akan membantu untuk memahami apakah ketakutan memiliki dasar.

Apa itu amniotomi??

Amniotomi adalah operasi kebidanan (diterjemahkan sebagai amnion - selaput air, tomie - diseksi), yang intinya adalah pembukaan cairan ketuban. Kantung ketuban dan cairan ketuban mengisinya memainkan peran penting dalam perkembangan intrauterin normal anak. Selama kehamilan, mereka melindungi janin dari tekanan mekanik eksternal dan kuman..

Setelah pembukaan atau pecahnya amnion secara alami, rahim menerima sinyal tentang perlunya mengeluarkan janin. Akibatnya, kontraksi dimulai dan anak lahir.

Manipulasi pembukaan kantung ketuban dilakukan dengan alat khusus dalam bentuk kail pada saat gelembung paling menonjol agar tidak merusak jaringan lunak kepala bayi. Amniotomi adalah operasi yang sama sekali tidak menyakitkan, karena tidak ada ujung saraf pada membran.

Jenis-jenis Amniotomi

Pembukaan kandung kemih janin, tergantung pada saat manipulasi, dibagi menjadi empat jenis:

  • amniotomi prenatal (prematur) - dilakukan sebelum onset persalinan untuk tujuan induksi persalinan;
  • amniotomi dini - dilakukan saat serviks dibuka hingga 7 cm;
  • amniotomi tepat waktu - cairan ketuban terbuka dengan pembukaan serviks 8-10 cm;
  • amniotomi terlambat - membuka cairan ketuban di jalan lahir saat kepala sudah diturunkan ke bagian bawah panggul.

Kapan dibutuhkan?

Pada dasarnya, amniotomi dilakukan saat melahirkan jika kantung janin tidak pecah dengan sendirinya. Tetapi ada situasi di mana pengiriman mendesak diperlukan. Dalam hal ini, tusukan cairan ketuban dilakukan bahkan tanpa adanya kontraksi. Indikasi untuk itu adalah:

  1. Kehamilan tertunda. Kehamilan normal berlangsung hingga 40 minggu, jika periodenya 41 minggu atau lebih, timbul pertanyaan tentang perlunya induksi persalinan. Dengan kehamilan yang ditunda, plasenta "menjadi tua" dan tidak bisa lagi menjalankan fungsinya secara penuh. Dengan demikian, ini mempengaruhi anak - ia mulai mengalami kekurangan oksigen. Di hadapan serviks "dewasa" (serviks lunak, disingkat, meleset 1 jari), persetujuan wanita dan tidak adanya indikasi untuk operasi caesar saat ini, mereka melakukan tusukan kandung kemih untuk persalinan. Dalam hal ini, kepala janin ditekan ke pintu masuk ke panggul kecil, dan volume rahim agak berkurang, yang berkontribusi pada timbulnya kontraksi..
  2. Periode awal patologis. Periode awal patologis ditandai dengan berkepanjangan, selama beberapa hari kontraksi persiapan, yang tidak masuk ke persalinan normal dan membuat lelah wanita tersebut. Anak selama periode ini mengalami hipoksia intrauterin, yang memecahkan masalah yang mendukung amniotomi prenatal.
  3. Kehamilan rhesus-konflik. Dalam kasus darah Rhesus negatif pada ibu dan positif pada janin, konflik terjadi pada faktor Rhesus. Dalam hal ini, antibodi menumpuk di dalam darah wanita hamil, yang menghancurkan sel-sel darah merah janin. Dengan peningkatan titer antibodi dan munculnya tanda-tanda penyakit hemolitik janin, persalinan segera diperlukan. Dalam hal ini, kandung kemih juga tertusuk tanpa kontraksi..
  4. Gestosis. Ini adalah penyakit serius wanita hamil, ditandai dengan terjadinya edema, penampilan protein dalam urin dan peningkatan tekanan darah. Dalam kasus yang parah, preeklampsia dan eklampsia bergabung. Gestosis secara negatif mempengaruhi kondisi wanita dan janin, yang merupakan indikasi untuk amniotomi. Baca lebih lanjut tentang gestosis selama kehamilan →

Jika persalinan sudah dimulai, dengan fitur tertentu dari tubuh ibu yang sedang hamil, Anda juga harus membuka kantung janin. Indikasi untuk amniotomi saat melahirkan:

  1. Kandung kemih janin datar. Jumlah air depan sekitar 200 ml. Kandung kemih janin yang datar praktis tidak ada air depan (5-6 ml), dan selaput janin membentang di kepala bayi, yang menghambat proses persalinan normal dan dapat memperlambat dan menghentikan kontraksi.
  2. Kekuatan patrimonial yang lemah. Dalam kasus kontraksi yang lemah, pendek dan tidak produktif, pembukaan serviks dan perkembangan kepala janin ditunda. Karena cairan ketuban mengandung prostaglandin yang merangsang pembukaan serviks, dilakukan amniotomi dini untuk meningkatkan persalinan. Setelah prosedur, seorang wanita dalam persalinan diamati selama 2 jam dan, tanpa adanya efek, masalah rostostimulasi dengan oksitosin diselesaikan. Lebih lanjut tentang stimulasi kontraksi oleh oksitosin →
  3. Lokasi plasenta rendah. Pada posisi plasenta ini sebagai akibat kontraksi, detasemen dan perdarahannya dapat dimulai. Setelah amniotomi, kepala janin ditekan pada pintu masuk panggul, sehingga mencegah pendarahan.
  4. Polihidramnion. Rahim, yang ditumbuhi banyak air, tidak dapat berkontraksi dengan baik, yang menyebabkan lemahnya proses persalinan. Kebutuhan akan amniotomi dini juga dijelaskan oleh fakta bahwa implementasinya mengurangi risiko kehilangan loop tali pusat atau bagian kecil janin selama pembuangan air secara spontan..
  5. Tekanan darah tinggi. Gestosis, hipertensi, penyakit jantung dan ginjal disertai dengan tekanan darah tinggi, yang secara negatif mempengaruhi perjalanan persalinan dan kondisi janin. Pada pembukaan cairan ketuban, rahim, setelah mengalami penurunan volumenya, melepaskan pembuluh di sekitarnya dan tekanannya menurun.
  6. Meningkatnya kepadatan kantung ketuban. Kadang-kadang selaput janin sangat kuat sehingga tidak bisa dibuka sendiri bahkan dengan pembukaan penuh serviks. Jika amniotomi tidak dilakukan, bayi dapat lahir di kandung kemih janin dengan air dan semua membran (di baju), di mana ia dapat mati lemas. Situasi ini juga dapat menyebabkan solusio plasenta dan perdarahan prematur..

Apakah ada kontraindikasi??

Meskipun dalam banyak situasi, pembukaan cairan ketuban memudahkan proses kelahiran bayi, ada kontraindikasi untuk prosedur ini. Amniotomi saat persalinan tidak dilakukan jika:

  • seorang wanita hamil memiliki herpes genital pada tahap akut;
  • janin berada di tungkai, panggul, presentasi miring atau melintang;
  • plasenta terlalu rendah;
  • loop tali pusat tidak memungkinkan prosedur;
  • kelahiran alami dilarang untuk wanita karena satu dan lain hal.

Pada gilirannya, kontraindikasi persalinan dengan cara alami adalah lokasi janin dan plasenta yang tidak benar, adanya bekas luka pada rahim dan kelainan pada struktur jalan lahir. Mereka juga dilarang dalam symphysitis parah, patologi jantung dan penyakit lain dari ibu, yang menimbulkan ancaman bagi kesehatan dan kehidupannya atau mengganggu proses kelahiran normal..

Teknik

Meskipun amniotomi adalah operasi, keberadaan ahli bedah dan anestesi tidak diperlukan. Autopsi kandung kemih (tusukan) dilakukan oleh dokter kandungan selama pemeriksaan vagina seorang wanita dalam persalinan. Manipulasi benar-benar tidak menimbulkan rasa sakit dan membutuhkan beberapa menit. Tusukan selama kehamilan dilakukan dengan alat plastik steril menyerupai kait.

Prosedur ini terdiri dari langkah-langkah berikut:

  1. Sebelum amniotomi, seorang wanita dalam persalinan diberikan No-shpa atau antispasmodik lainnya. Setelah awal aksinya, seorang wanita harus berbaring di kursi ginekologis.
  2. Kemudian, dokter, mengenakan sarung tangan steril, memperluas vagina wanita dalam persalinan dan memasukkan instrumen. Setelah mengaitkan kandung kemih dengan kait plastik, dokter kandungan menariknya keluar sampai cangkangnya sobek. Setelah ini, aliran air keluar.
  3. Pada akhir prosedur, wanita harus tetap dalam posisi horizontal selama sekitar setengah jam. Selama ini, kondisi anak dipantau menggunakan sensor khusus.

Kandung kemih dibuka dari kontraksi, yang menjamin keamanan dan kenyamanan prosedur. Jika seorang wanita didiagnosis dengan polyhydramnios, air dilepaskan perlahan untuk mencegah loop dari tali pusat atau tungkai janin jatuh ke dalam vagina.

Kondisi wajib

Untuk menghindari komplikasi selama manipulasi memungkinkan kepatuhan dengan sejumlah aturan. Kondisi wajib yang tanpanya amniotomi tidak dilakukan meliputi:

  • presentasi janin
  • pengiriman tidak lebih awal dari 38 minggu;
  • kurangnya kontraindikasi untuk persalinan alami;
  • kehamilan dengan satu janin;
  • kesiapan saluran kelahiran.

Indikator yang paling penting adalah kematangan serviks. Untuk melakukan amniotomi, itu harus sesuai dengan 6 poin pada skala Uskup - dihaluskan, dipersingkat, lunak, lewati 1-2 jari.

Komplikasi dan konsekuensi

Bila dilakukan dengan benar, amniotomi adalah manipulasi yang aman. Tetapi, dalam kasus yang jarang terjadi, persalinan setelah tusukan kandung kemih bisa menjadi rumit. Di antara efek amniotomi yang tidak diinginkan adalah:

  1. Prolaps dari tali pusar atau tungkai janin ke dalam vagina wanita saat persalinan.
  2. Cedera pembuluh darah tali pusat dengan perlekatan selubungnya, yang mungkin disertai dengan kehilangan banyak darah.
  3. Memburuknya aliran darah uteroplasenta setelah manipulasi.
  4. Detak jantung janin berubah.

Ada juga risiko bahwa pembukaan cairan ketuban tidak akan memberikan hasil yang diinginkan dan persalinan tidak akan menjadi cukup aktif. Dalam hal ini, perlu menggunakan kontraksi stimulasi obat atau operasi sesar, karena paparan air yang berkepanjangan tanpa seorang anak mengancam kehidupan dan kesehatannya..

Setiap intervensi dalam tubuh memiliki konsekuensi dan tidak selalu positif. Tetapi kepatuhan dengan semua kondisi untuk amniotomi memungkinkan Anda untuk meminimalkan risiko komplikasi. Karena itu, jika ada indikasi, Anda tidak boleh menolak untuk membuka kandung kemih janin dan manipulasi lain yang diperlukan selama persalinan..

Penulis: Yana Semich,
Anna Sozinova
khusus untuk Mama66.ru

Video yang bermanfaat: kebutuhan dan kemungkinan konsekuensi amniotomi dari sudut pandang para ahli asing

Melahirkan tidak selalu mengikuti versi klasik, seperti yang dijelaskan dalam buku. Amniotomi kadang-kadang diperlukan - pembukaan paksa cairan ketuban untuk memulai persalinan. Kondisi utama untuk prosedur ini adalah kesiapan fisiologis saluran kelahiran (maturity serviks) dan profesionalisme dokter kandungan. Untuk alasan apa pun amniotomi dilakukan, tidak perlu meragukan perlunya, karena tugas dokter adalah menjaga kesehatan ibu dan anak. Tunduk pada indikasi dan persyaratan untuk manipulasi, prosedur tidak memiliki konsekuensi negatif.

Amniotomi kandung kemih janin - apa itu dan apa indikasi untuk operasi, bagaimana cara melakukannya dan apakah ada komplikasi?

Amniotomi atau pembukaan bedah kandung kemih janin adalah operasi yang sekitar 10% wanita mengalami persalinan. Indikasi untuk itu dapat terjadi selama kehamilan - maka intervensi akan direncanakan. Kadang-kadang perlu untuk membuat keputusan tentang tusukan kandung kemih saat melahirkan. Dalam kasus apa pun, manipulasi dilakukan secara eksklusif seperlunya, setelah menilai risiko untuk ibu dan janin. Apa teknik dan konsekuensi amniotomi? Penting bagi para calon ibu untuk mengetahui hal ini..

Amniotomi - prosedur apa ini?

Amniotomi sebelum persalinan adalah manipulasi obstetri di mana selaput yang mengelilingi janin dibuka dengan pembedahan (untuk rincian, lihat: menusuk kandung kemih janin sebelum melahirkan) Perairan tempat bayi aman dilepaskan. Pada saat yang sama, tubuh ibu hamil mengembangkan zat aktif yang merangsang persalinan dan kontraksi uterus. Amniotomi mengaktifkan proses persalinan, setelah itu bayi lahir.

Pembukaan kandung kemih janin hanya dimungkinkan dalam kondisi seperti ini:

  • kurangnya bekas luka pada tubuh rahim (dari operasi caesar, miomektomi);
  • leher dewasa;
  • kesiapan saluran kelahiran;
  • presentasi kepala;
  • berat bayi hingga 4,5 kg;
  • parameter panggul normal;
  • masa kehamilan - mulai 38 minggu;
  • kurangnya kontraindikasi untuk persalinan alami.

Jenis Operasi

Membuka kandung kemih janin sebelum timbulnya kontraksi diperlukan dalam praktik kebidanan untuk menghindari komplikasi ketika bayi muncul secara alami. Tergantung pada waktu manipulasi, jenis amniotomi berikut dibedakan:

  • Sebelum melahirkan. Prosedur tanpa timbulnya kontraksi dilakukan jika sudah waktunya bagi wanita untuk melahirkan dalam semua hal, tetapi persalinan tidak terjadi. Setelah tusukan gelembung air, bayi dibawa ke jalan lahir, produksi prostaglandin merangsang kontraksi uterus.
  • Tepat waktu. Selama kelahiran anak, mungkin saja serviks tidak terbuka penuh, tetapi bayi sudah berusaha keluar. Dalam hal ini, dokter kandungan secara independen melakukan tusukan kandung kemih, yang mengembalikan proses persalinan secara alami.
  • Dini. Ada ketuban pecah ketuban padat di hadapan dua kondisi: persalinan penuh dan pembukaan serviks dengan 7 cm (atau lebih).
  • Terlambat. Penting untuk mencegah perdarahan postpartum jika, setelah kepala memasuki jalan lahir, bayi masih di dalam kantung janin. Jika gelembung tidak tertusuk tepat waktu, bayi tidak akan bisa bernapas sendiri setelah lahir.

Amniotomi adalah bagian dari rencana pengiriman, sehingga persetujuan pasien tidak diperlukan. Itu semua tergantung pada dokter. Banyak yang tidak menganggap perlu membicarakan wanita ini saat melahirkan. Yang lain, sebaliknya, menjelaskan secara terperinci mengapa dan bagaimana prosedur dilakukan, bagaimana itu akan membantu dalam persalinan..

Indikasi untuk operasi

Indikasi untuk operasi terjadi sebelum onset persalinan (prenatal) dan selama persalinan (amniotomi dini). Sebelum melahirkan, prosedur ini dilakukan dalam kondisi berikut:

Setelah amniotomi, persalinan alami dimulai dalam 12 hingga 18 jam dan berakhir dengan keberhasilan kelahiran bayi. Dengan tidak adanya kontraksi uterus, persalinan distimulasi dengan obat-obatan.

Amniotomi saat melahirkan dilakukan dalam situasi seperti ini:

  • aktivitas kerja yang lemah - dalam 90% kasus setelah tusukan, persalinan terjadi dalam 2 jam, tanpa adanya kontraksi, stimulasi diindikasikan;
  • pengiriman cepat;
  • kurangnya pembukaan alami kandung kemih janin dan kebocoran cairan ketuban dengan pembukaan serviks dari 7 cm;
  • polihidramnion, yang sering dikaitkan dengan diskoordinasi dan persalinan yang lemah;
  • dengan oligohidramnion, ketika kontraksi biasanya lemah - tusukan dilakukan setelah membuka serviks sebesar 4 cm;
  • aktivitas persalinan dengan gestosis, kehamilan;
  • kehamilan ganda: gelembung tempat janin kedua dilubangi 10 menit setelah kelahiran bayi pertama;
  • posisi rendah plasenta, di mana perdarahan berkembang dengan latar belakang kontraksi (setelah tusukan kandung kemih, kepala bayi menekan pembuluh plasenta yang rusak, yang menghentikan darah).

Metodologi

Jika amniotomi dilakukan sesuai rencana (misalnya, dengan oligohidramnion), setengah jam sebelum intervensi, wanita perlu minum antispasmodik (No-Shpu, Drotaverin, Papaverin). Ibu hamil berada di kursi ginekologis. Prosedur ini dilakukan di luar pertempuran. Seorang dokter spesialis kandungan-kandungan dalam sarung tangan steril merawat alat kelamin luar dengan antiseptik. Kemudian ia melakukan pemeriksaan intim, memperluas vagina dan memasukkan rahang (setengah dari pinset dengan kail).

Dengan bantuan kail, dokter dengan lembut menempel pada membran kandung kemih dan perlahan-lahan menariknya sendiri, sampai terjadi tusukan. Dia membagi kandung kemih ke samping, melepaskan air secara perlahan untuk mencegah partikel-partikel plasenta dan gagangnya terlepas.

Masa rehabilitasi

Setelah merobek shell, aliran air mengalir. Ibu hamil harus meluangkan waktu untuk berbaring. Pada saat ini, janin akan dikontrol oleh dokter kandungan menggunakan cardiomonitoring. Segera kontraksi yang sebenarnya dimulai, yang diamati oleh dokter. Ketika ada upaya, seorang wanita dalam persalinan dipindahkan ke kursi dan bayinya diambil. Jika kontraksi uterus tidak pernah dimulai setelah operasi, mereka distimulasi. Dalam kasus apa pun, amniotomi berakhir dengan kelahiran anak dalam 12 hingga 18 jam.

Konsekuensi dan kemungkinan komplikasi

Komplikasi mengarah pada kondisi berikut:

  • persalinan yang lemah atau cepat, yang akan membutuhkan terapi obat;
  • perdarahan karena penggembalaan pembuluh darah besar saat membuka kandung kemih;
  • infeksi pada janin, yang tidak lagi dilindungi dari dunia luar;
  • prolaps tali pusat, lengan atau kaki bayi;
  • kemunduran kesejahteraan anak karena sifatnya yang tajam, tidak terencana oleh aliran air.

Kontraindikasi - apa yang perlu Anda ketahui?

Dalam beberapa kasus, operasi dikontraindikasikan, meskipun efektif, tidak menyakitkan, dan sederhana. Amniotomi dini tidak dilakukan dalam situasi seperti ini:

  • plasenta previa dan loop tali pusat;
  • serviks yang belum matang;
  • bulu kemaluan;
  • posisi panggul, melintang, miring dari bayi di dalam rahim.

Selain itu, kontraindikasi untuk prosedur ini adalah kondisi di mana persalinan alami tidak selalu memungkinkan:

  • hipoksia janin akut;
  • Kehamilan IVF;
  • penyakit ganas;
  • robekan perineum pada persalinan sebelumnya;
  • miopia parah pada wanita saat melahirkan;
  • kembar tiga;
  • presentasi panggul salah satu dari si kembar;
  • riwayat transplantasi ginjal;
  • kelahiran awal dan berat badan lahir rendah (hingga 3 kg);
  • kematian, trauma pada anak dalam kelahiran sebelumnya;
  • retardasi pertumbuhan janin, ekstensi kepala derajat ketiga (didiagnosis dengan USG);
  • kelainan saluran lahir.

Amniotomi adalah prosedur yang membantu menyebabkan dan menormalkan proses kelahiran alami. Ini tidak menyakitkan, aman, dan memungkinkan untuk menjaga kesehatan ibu dan bayi. Komplikasi berkembang sangat jarang, sementara pembedahan yang benar dan tepat waktu mengurangi risiko kelahiran patologis.

Amniotomi saat melahirkan apa itu

Menurut perkiraan kasar, setiap wanita kedua di rumah sakit bersalin Rusia menghadapi amniotomi - penghancuran sengaja selaput ketuban sebelum atau selama persalinan, yang bertujuan untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim dan mengurangi durasi kelahiran. Biasanya mereka hanya mengatakan tentang prosedur ini "menembus gelembung" atau "kusut air".

Amniotomi digunakan baik sebagai sarana stimulasi persalinan (ketika kontraksi belum) dan untuk kontrol kelahiran (ketika persalinan sudah dimulai secara spontan). Untuk memahami mengapa tindakan tersebut tidak diinginkan dalam kedua kasus tersebut, cukup untuk memahami fisiologi proses dan fungsi yang dilakukan oleh kandung kemih janin..

Tugasnya yang paling jelas adalah melindungi anak dari faktor eksternal, khususnya, dari bakteri. Bahkan, itu melindungi rahim dari infeksi meninggi. Benar, kami tidak dapat berbicara tentang jaminan 100%, karena bakteri dapat menembus shell ketika kutub bawah menipis, tetapi risikonya jauh lebih rendah. Jika integritas kandung kemih janin dilanggar, terutama jika rahim belum mulai berkontraksi, risiko infeksi berkembang pesat. Prof. Radzinsky menulis bahwa infeksi meninggi adalah komplikasi paling umum dari amniotomi. Bukan untuk apa-apa bahkan di rumah sakit bersalin barat, di mana pembatasan durasi periode anhidrat lebih demokratis daripada kita, setelah waktu tertentu mereka mulai menggunakan antibiotik untuk mencegah penyakit.

Tugas kedua - selama kontraksi, gelembung bertindak sebagai semacam irisan hidrolik, dengan mana kontraksi mendorong dinding saluran serviks. Pertama, kemampuannya untuk memindahkan sebagian kecil ke lubang yang sangat sempit dan masih merupakan saluran sempit serviks membuatnya sangat cocok untuk fungsi ini. Bagaimana itu bekerja?

- Selama pertarungan, cairan ketuban bergerak ke bagian bawah kandung kemih dan mengisinya dengan rapat. Selama jeda, air yang dilepaskan dari tekanan mengalir kembali - gelembung menjadi lesu.

- Langkah demi langkah, ia mendapatkan semakin banyak ruang di saluran dengan setiap pertarungan. Dan pada saat yang sama, semakin dalam gelembung menembus dan semakin banyak air di dalamnya, semakin efektif kekuatan pemuaiannya.

- Dengan semua persalinan progresif, kepala janin mengikuti kandung kemih yang bergerak menuju vagina. ".

- Akhirnya, air yang bergerak ke bagian bawah telur selama setiap pertarungan tidak lagi mengalir kembali selama jeda, dan karena ini, pemisahan terjadi antara badan utama air dan "perairan maju".

- Kandung kemih kemudian tetap tegang dan selama jeda itu menonjol ke dalam vagina dari faring, yang biasanya sudah terbuka lebar di telapak tangan, dan dengan demikian menjadi "siap meledak". Dia kemudian memperluas faring dengan sangat kuat, mengakhiri fungsinya yang melebar hanya ketika batas terakhir faring eksternal menghilang..

- Pada saat ini, pada puncak salah satu kontraksi, ia pecah, di mana air depan dicurahkan, sementara massa utamanya, karena pasnya kepala janin ke dinding rahim, tertunda dan dengan aliran persalinan berikutnya secara bertahap muncul selama setiap kontraksi. Akhirnya, "perairan belakang" mengalir ketika anak keluar.

- Pecahnya membran biasanya terjadi di tenggorokan rahim. Kerang yang robek ditarik kembali ke segala arah, sehingga kepala yang mengikutinya dibebaskan dari mereka. Jika celah ini terjadi di atas faring, maka mereka berbicara tentang celah yang tinggi, setelah itu cangkang yang tidak ditarik ke belakang dapat masuk dengan pas di kepala. Setelah pecah tinggi, pecah gelembung kedua lainnya dapat terjadi - sudah ada di tenggorokan.

Selain ekspansi mekanis saluran serviks, gelembung melakukan fungsi lain. Ketika kutub bawah telur menembus saluran serviks, ia memeras darah dari pembuluh jaringan leher yang bengkak, mendorong dinding kanal serviks, yang menipis karena hal ini, menggeser tabung lendir dengan dinding kelenjar di depannya dan menyeka dinding leher dengan teliti sehingga pada akhir periode pembukaan. mukosanya, kecuali satu kelenjar yang tersisa, tidak ada.

Ketika seluruh leher diperluas dan kerja mekanis gelembung selesai, yang terakhir rusak dan dengan demikian membebaskan jalan bagi kepala yang mengikutinya dan memungkinkan untuk menurunkannya lebih dalam.

Pembukaan penuh dan pecahnya kandung kemih janin dalam kebanyakan kasus bertepatan, bagaimanapun, menurut Hugenberger dalam lebih dari 20% kasus, pecahnya kandung kemih terjadi sampai faring terbuka penuh. Jika kedua peristiwa ini tidak terpisah satu sama lain untuk periode waktu yang signifikan, maka ini tidak mengarah pada konsekuensi patologis.

Apa yang terjadi jika prematur (terutama dengan panggul sempit) atau ruptur dini kandung kemih, atau jika amniotomi dilakukan? Dalam hal ini, semua pekerjaan membuka faring jatuh di kepala anak. Dalam hal ini, pelunakan dan ekstensi leher juga terjadi, tetapi hanya mengalami tekanan dari atas, dan tidak meregang ke luar dari dalam; peregangan seperti itu jauh lebih traumatis, lebih lambat dan lebih menyakitkan.

Apa lagi yang mengancam pelanggaran integritas gelembung? Dalam hal ini, pengiriman oksigen tanpa hambatan ke janin rumit. Dalam rahim yang dipenuhi dengan cairan, selama kontraksi alami (tanpa hiperstimulasi), perpindahan otot tidak dapat terjadi sedemikian rupa sehingga pembuluh-pembuluh rahim yang memberi makan plasenta ditekan secara berlebihan dan sirkulasi darah serta pertukaran gas menderita. Di dalam rahim, dengan sedikit cairan atau tanpa air sama sekali, kemungkinan ini jelas. Mengingat hal ini, semakin lama aliran cairan ketuban semakin banyak, semakin lama janin terpapar pada efek kontraksi yang berbahaya dan semakin cepat bahaya asfiksasi..

Lain, agak jarang, tetapi sangat berbahaya bagi komplikasi amniotomi janin adalah pecahnya pembuluh darah dan prolapsnya loop tali pusat. Dalam hal ini, operasi caesar darurat.

Dalam bukunya, Prof. Radzinsky menulis: “Menurut para ahli, setiap operasi caesar keempat terjadi sebagai akibat dari agresi obstetri. Persalinan dengan pembedahan menjadi akhir yang tak terhindarkan dari intervensi rantai ruam: amniotomi -> stimulasi persalinan -> pengendalian kelahiran -> anomali persalinan -> operasi caesar -> "perangkat keras" anak. "

Secara terpisah, perlu menyebutkan penggunaan amniotomi sebagai sarana untuk induksi persalinan. Studi menunjukkan bahwa ketika menggunakan metode ini, kontraksi muncul pada 50-75% kasus. Yaitu, 25-50% wanita setelah mereka memotong jalan kembali, melanggar integritas kandung kemih janin, menjadi sasaran metode rhodostimulasi lain atau dikirim ke operasi caesar. Sayangnya, banyak dokter lupa bahwa amniotomi tidak bisa efektif jika leher rahim tidak siap untuk melahirkan. Radzinsky menulis tentang penelitian di Rusia (Zlatovratskaya T.V., 2008), yang menunjukkan bahwa sepertiga amniotomi dilakukan dengan serviks yang belum matang dan “matang”, dan hilangnya cairan amnion artifis (buatan) selama jalan lahir yang tidak terlatih menyebabkan anomali dalam persalinan. pada 40,8% perempuan dalam persalinan, dan di salah satu daerah, indikatornya mencapai 71%. Menurut Prof. Radzinsky, amniotomi dengan serviks yang belum matang meningkatkan risiko komplikasi sebanyak 16 kali dan kemungkinan operasi caesar sebanyak 6 kali. Dengan demikian, amniotomi tanpa indikasi dan dengan serviks yang belum matang adalah contoh agresi obstetri yang menciptakan dasar patogenetik untuk pengembangan anomali persalinan..

Lebih sering, amniotomi digunakan untuk mempercepat persalinan. Studi di situs web WHO menunjukkan perbedaan dalam durasi tahap pertama persalinan dengan dan tanpa amniotomi hanya dalam 20 menit. Pada saat yang sama, ada pendapat luas bahwa jika amniotomi dilakukan terlalu dini, itu dapat memperlambat proses kelahiran dan mempercepat ritme per jam dari pelambatan variabel kontraksi jantung janin. Rupanya, ini disebabkan oleh fakta bahwa tekanan yang diberikan oleh membran pada rahim merangsang pelepasan oksitosin..

Untuk alasan apa pelepasan air prematur dapat terjadi secara spontan?

- beban kutub bawah telur dengan seluruh massa air dalam kasus-kasus di mana tidak ada pemisahan ke dalam air depan dan belakang, karena pintu masuk ke cekungan tidak sepenuhnya tertutup atau tidak sepenuhnya tertutup (kepala bergerak di atas pintu masuk, posisi panggul atau transversal);

- melonggarnya kutub bawah telur (gonore serviks);

- cedera yang datang dari luar (penulis memasukkan di sini tidak hanya stroke, tetapi juga hubungan seksual yang dilakukan sesaat sebelum melahirkan).

- mempengaruhi mental (ketakutan) juga bisa menjadi alasan untuk istirahat dini.

Kekuatan membran ini tergantung pada lapisan subminimal, jaringan ikat, dan kepatuhan - pada degenerasi hialin, yang biasanya berkembang dengan meningkatnya kehamilan. Jika itu terjadi terlalu cepat atau terlalu lambat, maka gelembung itu meledak terlalu dini atau terlalu terlambat atau tidak meledak sama sekali.

Jika kulit telur tebal dan tidak stabil, maka mereka dapat tetap utuh sampai akhir persalinan. Kemudian gelembung, menonjol jauh di bawah vagina, biasanya meledak dengan upaya yang sangat kuat tepat sebelum kelahiran kepala, dan kadang-kadang tidak meledak sama sekali atau meledak sangat terlambat atau begitu tinggi sehingga kepala atau bahkan seluruh tubuh bayi dilahirkan sepenuhnya ditutupi dengan gelembung.

Ruptur yang tertunda kurang penting, karena tidak ada bahaya. Namun, itu memperlambat pengiriman, karena air yang terkumpul di kutub bawah telur menghalangi kepala dan membuat kontraksi sangat menyakitkan karena penarikan terus-menerus dari kutub bawah telur. Pengetatan ini dapat menimbulkan pelepasan prematur plasenta (Küstner). Detak jantung janin biasanya melambat, tetapi cepat pulih ketika selaput ketuban pecah.

Akibatnya, sekali lagi kami akan mendaftar bahaya amniotomi:

- peningkatan risiko infeksi;

- distensi serviks menjadi lebih traumatis, lebih lambat dan lebih menyakitkan;

- pasokan oksigen anak sulit;

- ada risiko kehilangan tali pusat;

- amniotomi sebagai sarana stimulasi persalinan meningkatkan risiko menggunakan stimulan lainnya;

- amniotomi dengan serviks yang belum matang secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi dan operasi caesar.

Dalam keadilan, harus dicatat bahwa untuk amniotomi ada indikasi dan ada kasus ketika itu dapat secara positif mempengaruhi jalannya persalinan. Kita berbicara tentang kasus-kasus patologis - tentang melahirkan dengan risiko tinggi, ketika Anda harus memilih "dua kejahatan." Secara khusus, angka-angka berikut diberikan: ketika menggunakan amniotomi pada wanita dengan risiko tinggi operasi caesar, mereka melakukan hampir 2 kali lebih sedikit dari semua yang melahirkan (7,9% dan 14,7%), dan kematian perinatal selama persalinan terprogram adalah 1 5 kali lebih rendah (2% o dan 3,4% o). Selain itu, seperti yang disebutkan di atas, kadang-kadang membran kandung kemih janin benar-benar sangat padat dan tidak sobek bahkan ketika tahap kedua persalinan telah dimulai, sedangkan kehadiran seluruh kandung kemih memperlambat proses, dan amniotomi tidak lagi dapat melakukan banyak kerusakan.

"Agresi kebidanan" Radzinsky V.E.

"Dasar-dasar kebidanan" V. Shtekkel

Manual Kebidanan Nasional E.K. Aylmazyan, V.I. Kulakov, Radzinsky V.E., G.M. Saveliev
Amniotomi untuk mengurangi persalinan spontan

Artikel Tentang Infertilitas